■　参加するイベントにチェックしてください
○島本の森を歩こう！(必須)
初級編（3/22日)歴史上級編(4/4土)森を歩こうに参加しない
○島本の木で作ろう！(必須)
隠し箱編(3/29日)ファイル箱編(4/19日)木で作ろうに参加しない
○みんなでテーブルベンチを作ろう！(必須)
テーブルベンチを作ろう(4/12)テーブルベンチ作りに参加しない
※島本チェーンソー体験会2026の申込サイトは別にあるので、画面を戻ってから「チェーンソー体験会へのお申し込み」ボタンを押下してください。

木で作ろう！の参加時間帯(必須)
隠し箱編(3/29日）には、
参加しない午前午前希望だが午後も可午後午後希望だが午前も可
ファイル箱編(4/19日）には、
参加しない午前午前希望だが午後も可午後午後希望だが午前も可

■　隠し箱編(3/29)で組み立てる木工キット
2個以上の場合は、下記の連絡欄に木工キット名と個数を記載してください。
ステンドグラス付き隠し箱　大
0個1個2個
ステンドグラス付き隠し箱　小
0個1個2個
スマホペン立て
0個1個2個

■　ファイル箱編(4/19)で組み立てる木工キット
2個以上の場合は、下記の連絡欄に木工キット名と個数を記載してください。
ヒノキの連結ファイル箱
0個1個2個
ヒノキの連結ファイル箱フラップ付き
0個1個2個
スマホペン立て
0個1個2個

■　お申込者情報
氏名

氏名（ひらがな）

申込される方は当日参加または同伴されますか
はい。参加または同伴します。いいえ。私は代理で申し込んでいるだけです。

メールアドレス

当日連絡がとれる電話番号

■　お申込者以外のご一緒に参加される方について
参加者１氏名

参加者１氏名(ひらがな)

お子さまの場合は年齢をお知らせください
歳

参加者２氏名

参加者２氏名(ひらがな)

お子さまの場合は年齢をお知らせください
歳

参加者３氏名

参加者３氏名(ひらがな)

お子さまの場合は年齢をお知らせください
歳

■　イベント保険加入
加入のためご住所をお知らせください
ご住所

■　その他
（１）今後、島本の森と水と健康を考える会もしくはブレスアンドグリーンより
お知らせをお送りしても構いませんでしょうか？
はい。お願いします。いいえ。必要であればこちらから尋ねます。
（２）イベントで撮影した写真を、来年度以降のチラシなどの広報に使用させていただけないでしょうか。
はい。かまいません。いいえ。ご遠慮ください。事前に連絡いただければ都度判断します。

※開催時にも確認しますが、特に連絡いただいていない場合は、
行政へのレポートやWEBレポートに写真を使用させていただいています。ご了承ください。

イベントについて何かありましたらこちらにご記入ください。

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