■　参加するイベントにチェックしてください
○森林の部(必須)
※「木を知ろう」はキャンセル待ちの状態になりました。ご了承ください。
木を知ろう(11/17)キャンセル待ち森を歩こう上級編(11/30)森林の部に参加しない
○木工の部(必須)
第2回木で作ろう(11/10)木工の部に参加しない

○木工の部の参加時間帯(必須)
第1回(9/22)は参加しない
第2回(11/10)は参加しない第2回午前第2回午前希望だが午後も可第2回午後第2回午後希望だが午前も可

■　「木工の部」で組み立てる木工キット
2個以上の場合は、下記の連絡欄に木工キット名と個数を記載してください。
○メモペン立てシリーズ
・オリジナル（長いペン用２枠）
0個1個2個
・アレンジ（長いペン用１枠・短いペン用１枠）
0個1個2個
・メモペン立て小連結用
0個1個2個
○机の連結整理木箱シリーズ
・オリジナル
0個1個2個
・アレンジ
0個1個2個
・引き出し
0個1個2個
○ステンドグラス付き木箱
・長方形（名刺ボックス）
0個1個2個
・長方形展開（タロットカードボックス）
0個1個2個
○モルック
・島本ヒノキモルックセット
0個1個2個

■　お申込者情報
氏名

氏名（ひらがな）

申込される方は当日参加または同伴されますか
はい。参加または同伴します。いいえ。私は代理で申し込んでいるだけです。

メールアドレス

当日連絡がとれる電話番号

■　お申込者以外のご一緒に参加される方について
参加者１氏名

参加者１氏名(ひらがな)

お子さまの場合は年齢をお知らせください
歳

参加者２氏名

参加者２氏名(ひらがな)

お子さまの場合は年齢をお知らせください
歳

参加者３氏名

参加者３氏名(ひらがな)

お子さまの場合は年齢をお知らせください
歳

■　イベント保険加入
加入のためご住所をお知らせください
ご住所

■　その他
（１）今後、島本の森と水と健康を考える会もしくはブレスアンドグリーンより
お知らせをお送りしても構いませんでしょうか？
はい。お願いします。いいえ。必要であればこちらから尋ねます。
（２）イベントで撮影した写真を、来年度以降のチラシなどの広報に使用させていただけないでしょうか。
はい。かまいません。いいえ。ご遠慮ください。事前に連絡いただければ都度判断します。

※開催時にも確認しますが、特に連絡いただいていない場合は、
行政へのレポートやWEBレポートに写真を使用させていただいています。ご了承ください。

イベントについて何かありましたらこちらにご記入ください。

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